ชื่อ *

นามสกุล *

เพศ * ชาย หญิง

วดป เกิด *

Email *

เบอร์โทร *

ข้าพเจ้ายินยอมให้ข้อมูลกับ รพ.พญาไท 3 เพื่อใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูลทางด้านการตลาดและประชาสัมพันธ์ข้อมูลที่เหมาะสมให้แก่ข้าพเจ้า

คำชี้แจง : ให้ใส่คะแนนหลังข้อความตามความถี่ที่เกิดขึ้นโดยมีเกณฑ์คะแนนดังนี้

1 คะแนน เกิดนานๆ ครั้ง ในระยะเวลา1ปี หรือไม่เคยเกิดขึ้นเลย
2 คะแนน เกิด 1-2 ครั้ง ในระยะเวลา 1 เดือน
3 คะแนน เกิดค่อนข้างบ่อยหรือเกิดทุกสัปดาห์
4 คะแนน เกิดขึ้นทุกวัน

---

1. หาของใช้ในบ้านไม่พบ

1 2 3 4

2. จำสถานที่ที่เคยไปบ่อยๆ ไม่ได้

1 2 3 4

3. ต้องกลับไปทบทวนงาน แม้จะตั้งใจทำไปแล้ว

1 2 3 4

4. ลืมของที่ตั้งใจจะนำออกไปนอกบ้านด้วย

1 2 3 4

5. ลืมเรื่องที่ได้ฟังมาเมื่อวานนี้หรือเมื่อ 2-3 วันก่อน

1 2 3 4

6. ลืมเพื่อนสนิท หรือญาติสนิท หรือบุคคลที่คบหากันบ่อยๆ

1 2 3 4

7. ไม่สามารถเข้าใจเนื้อเรื่องในหนังสือพิมพ์หรือวารสารที่อ่าน

1 2 3 4

คำชี้แจง : ให้ใส่คะแนนหลังข้อความตามความถี่ที่เกิดขึ้นโดยมีเกณฑ์คะแนนดังนี้

1 คะแนน เกิดนานๆ ครั้ง ในระยะเวลา1ปี หรือไม่เคยเกิดขึ้นเลย
2 คะแนน เกิด 1-2 ครั้ง ในระยะเวลา 1 เดือน
3 คะแนน เกิดค่อนข้างบ่อยหรือเกิดทุกสัปดาห์
4 คะแนน เกิดขึ้นทุกวัน

---

8. ลืมบอกข้อความที่คนอื่นวานให้มาบอกอีกคนหนึ่ง

1 2 3 4

9. ลืมข้อมูลส่วนตัวของตนเอง เช่น วันเกิด ที่อยู่

1 2 3 4

10. สับสนรายละเอียดของเรื่องที่รับฟังมา

1 2 3 4

11. ลืมที่ที่เคยวางสิ่งของนั้นเป็นประจำหรือมองหาสิ่งของนั้นในที่ที่ไม่น่าจะวางไว้

1 2 3 4

12. หลงทิศ หลงทาง ในที่ที่คุ้นเคย หรือที่ที่เคยไปบ่อยๆ

1 2 3 4

13. ต้องทำกิจวัตรประจำวันบางอย่างซ้ำถึง 2 ครั้ง

1 2 3 4

14. เล่าเรื่องเดิมซ้ำอีกครั้งซึ่งเมื่อสักครู่เพิ่งได้เล่าเสร็จ หรือถามซ้ำทั้งที่เพิ่งได้รับคำตอบ

1 2 3 4

แนะนำตรวจ

สมรรถภาพทางสมองอยู่ในเกณฑ์ดีมาก

สมรรถภาพทางสมองอยู่ในระดับปานกลาง ควรเข้ารับคำแนะนำเพื่อเพิ่มสมรรถภาพทางสมอง

สมรรถภาพทางสมองอยู่ในระดับค่อนข้างต่ำ  ควรเข้ารับคำแนะนำเพื่อเพิ่มสมรรถภาพทางสมอง

สมรรถภาพทางสมองต่ำ ควรพบแพทย์รับการบำบัดรักษา.