แบบประเมินความเสี่ยงการเกิดภาวะ “ก่อน” เบาหวาน

เริ่ม

1. ท่านอายุเท่าไหร่

น้อยกว่า 40 ปี 40-49 ปี 50-59 ปี 60 ปีขึ้นไป

2. เพศของท่าน

ชาย หญิง

3. ถ้าเป็นเพศหญิงและเคยตั้งครรภ์ ท่านมีภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์หรือไม่

ใช่ ไม่ใช่

4. ท่านมีบิดา มารดา หรือพี่น้องสายตรงเป็นโรคเบาหวานหรือไม่

ใช่ ไม่ใช่

5. ท่านเป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือไม่

ใช่ ไม่ใช่

6. ท่านได้มีกิจกรรมทางกาย เช่น การทำงาน การเดินทาง กิจกรรมนันทนาการ (ออกกำลังกาย/เล่นกีฬา) เป็นประจำใช่หรือไม่

ใช่ ไม่ใช่

7. Body Mass Index (BMI)

ดัชนีมวลกาย (BMI) = น้ำหนักตัว (กิโลกรัม) ÷ (ส่วนสูง (เมตร) × 2)
(ทำเป็นการคำนวน BMI ให้ โดยให้ลูกค้า กรอก น้ำหนักตัว เป็นหน่วยกิโลกรัม และ ใส่ส่วนสูงเป็น เมตร คำนวณออกมา โดยให้คะแนน ตามค่า BMI ที่ลูกค้ากรอกเข้ามา)

<25 25-29 30-39 40 ขึ้นไป